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　　冠脉微血管病的定义、症状、诊断和治疗你知多少？

　　随着循证医学和介入心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视。针对CMVD的研究已经有数十年历史，人们对其关注也越来越多。

　　第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）于不久前在国家会议中心隆重召开。会议上，山东大学齐鲁医院张运院士为我们讲述了当前临床对CMVD的认识。

　　CMVD的定义

　　长期以来，临床心脏病学界对于冠心病的认识仅局限于心外膜下冠状动脉的结构和功能异常，但选择性冠状动脉造影只能显示内径＞500 μm的血流传输动脉，并不能显示内径＜500 μm的冠状前小动脉和小动脉，而后者构成了冠状动脉的微循环且其血管数量占到了整个冠状动脉的95%。冠状前小动脉和小动脉是CMVD的研究对象。2017年中国循环杂志刊登了由中华医学会心血管病学分会多个学组共同发布的CMVD诊断和治疗中国专家共识。共识定义CMVD为多种致病因素作用下，冠状前小动脉和冠状小动脉结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。针对CMVD的研究已持续数十年。国外专家将其称为“微血管功能异常”，我国专家则认为“微血管功能”一词未能涵盖本病的微血管结构异常，因此将其命名为“冠状动脉微血管疾病”。2019年Journal of the American College of Cardiology 杂志STATE-OF-THE-ART REVIEW（最高水平综述）章节发表以冠状动脉微血管疾病的病理机制及治疗选择为题的相关综述，标志着世界对我国CMVD研究的认可。2

　　CMVD的新临床分型

　　CMVD新临床分型主要依据3点：是否合并大血管狭窄（无狭窄、非阻塞性狭窄或阻塞性狭窄）、微血管病变严重程度、临床相关风险。

　　

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CMVD中70%~80%人群属于不合并阻塞性冠脉疾病的CMVD患者（冠脉狭窄程度＜50%），此类患者通过血管内超声（IVUS）发现存在弥漫性动脉粥样硬化斑块和冠脉钙化。一半以上人群血管内存在局灶性冠脉狭窄，近远端压差梯度明显增大，对血流产生影响。有些患者发生严重心肌缺血或急性心梗，但是造影发现冠脉狭窄未超过50%。学者称前者为缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INOCA）；后者为冠脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。这两类患者均有动脉粥样硬化。

　　非阻塞性冠脉病变的CMVD患者并不代表不会患冠心病，此类患者心血管不良事件发生风险可能更高。肥胖患者中，CMVD的发生与体重指数（BMI）及其他传统危险因素相比，可更好地提示冠心病发病风险。此外，随着冠脉微血管病变加重，患者肾小球滤过率（GFR）会随之降低，冠心病的发病风险会进一步升高。

　　欧洲近期研究发现，CMVD在多种疾病的病理生理机制中发挥了作用。部分射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者患有CMVD，CMVD可引发心肌损伤，心肌顺应性降低，可能成为HFpEF致病机制之一。另外，有症状但低心血管事件风险的患者中，如果出现肌钙蛋白轻度升高，往往不能明确其临床意义，但若此时可明确患者存在CMVD，即使出现肌钙蛋白轻度升高，也可预测显著增加的心血管不良事件风险。此外，女性患者相比男性，更容易发生弥漫性而非局灶性冠脉病变。

　　

　　在合并阻塞性冠脉病变的CMVD患者中，血流储备分数（FFR）和瞬时无波型比率（iFR）对明确冠脉缺血有十分重要的作用，如果血管远端阻力升高，冠脉远近端血流压差减小，FFR表现出假性正常化。若心肌核素扫描（PET）发现CFR降低，通常意味着3个事实：阻塞性狭窄、弥漫型非阻塞性狭窄和CMVD的发生，且CFR降低的结果可独立于造影结果提示患者心血管存在高风险高。

　　FFR正常的患者中有一部分存在CFR异常的情况，如果基于FFR结

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果决定血运重建的时机，会延误治疗时机，增加不良事件的发生。预计此类患者占FFR正常患者的1/3.但因此同时监测FFR和CFR以及时发现阻塞性冠脉病变及CMVD对于改善冠脉供血功能有重要作用。但并非所有患者都可从血运重建中获益。只有CFR严重降低患者可以从血运重建中获益，特别是接受冠脉旁路移植术（CABG）的患者。

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　　1型CMVD的诊断标准及治疗策略

　　诊断标准

　　1、存在心肌缺血症状（如劳力性心绞痛、静息型心绞痛或呼吸困难等）；

　　2、排除阻塞性冠心病（通过血管造影或冠脉CTA发现冠状动脉狭窄＜50%或者FFR＞0.8）；

　　3、存在心肌缺血客观证据（胸痛发作时心电图呈现缺血改变）；

　　4、冠脉微血管功能障碍[心外膜下冠状动脉无痉挛，乙酰胆碱诱发心绞痛症状和缺血性ST-T改变，CFR＜2.0，微循环阻力指数（IMR）＞25，慢血流：TIMI血流分级＞25]。

　　

　　药物治疗可以有效改善心肌缺血，减小动脉粥样硬化斑块，还可能改善冠脉微血管功能。常用药物疗法包括低剂量阿司匹林，若阿司匹林不耐受，可替代以其他抗血小板药物。强烈建议考虑他汀类药物、一线抗心肌缺血治疗包括β受体阻滞剂、短效硝酸酯类。此外还有钙离子拮抗剂、长效硝酸酯类、ACEI、ARB、伊伐布雷定、雷诺嗪、尼可地尔等药物。

　　梗阻性病变患者则应考虑冠脉血运重建。

　　

　　张运 院士

　　张运，中国工程院院士、心脏病学院Fellow（FACC）、超声心动图学会荣誉Fellow（Honorary FASE）、欧洲心脏病学会Fellow（FESC）、山东大学终身教授、香港中文大学、安贞医院、解放军总医院、第三军医大学、华中科技大学等10余家大学或医院的荣誉教授。现任山东大学学术委员会副主任、山东大学校务委淮北合法代孕员会副主任、山东大学学位委员会副主任、山东大学齐鲁医学院学术委员会主任、教育部和卫生部心血管重构与功能研究重点实验室主任、山东省心血管病临床医学中心主任、山东大学齐鲁医院心内科主任，兼任亚太超声心动图学会副主席、亚洲心脏病学会名誉主席、国家心血管病专家委员会副主任、教育部科学技术委员会和生物与医学学部委员、教育部科技奖励委员会委员、中华医学会超声医学分会前任主任委员、国际动脉粥样硬化学会中国分会副主席、中国心脏学会名誉会长、中国心脏联盟副主席等学术团体职务、担任Nat Rev Cardiol，J Am Coll Cardiol，JACC Cardiovasc Imag等5种SCI收录杂志的国际编委、中华超声影像学杂志总编辑、中华心血管病杂志、中国循环杂志副总编辑等国内20多个杂志的编委工作。主要研究方向是动脉粥样硬化，承担国家“863”重大项目课题、国家“973”项目课题、国家“十一五”、“十二五”科技支撑计划、国家自然科学基金创新研究群体科学基金、国家自然科学基金重点项目等30余项国家和省部级科研课题，迄今发表SCI收录论文400余篇，部分论文发表在N Engl J Med, Lancet, JAMA, Nat Med, Pharmacol Rev, Cell Metab, JACC, Eur Heart J, PNAS， Gastroenterol，Nat Rev Cardiol等国际高水平的杂志。主编专著13部，参编专著33部。发表论著被国内外文献引用6000余次，2014-2018年连续五年入选国际爱思维尔出版社评选的 “中国高被引学者”。获国家自然科学二等奖1项、国家级科技进步二等奖1项、三等奖3项，何梁何利基金科学与技术进步奖1项、山东省科学技术最高奖1项、省部级自然科学和科技进步一等奖7项，山东省十大成果奖1项，省部级科技进步二等奖25项、三等奖14项。他多次代表中国赴、日本、加拿大等国家主持国际会议并发表讲座，多次应邀赴香港中文大学讲学，在国际学自贡找女人生孩子价格术界具有重要影响。获得心脏病学院“国际交流奖”、亚太心脏协会“学术领袖奖”、国家级有突出贡献的中青年专家、国家“百千万人才工程” 首批第一、二层次入选者、全国有突出贡献的回国留学人员、全国卫生系统先进工作者、中华医学会“终身成就奖”、首届中国医师奖、全国首届中青年医学科技之星等荣誉奖励20余项。

　　本文首发：医学界心血管频道

　　审稿专家：张运院士

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